Fecha Providencia | 11/10/2007 |
Fecha de notificación | 11/10/2007 |
Sala: Sala de lo Contenciosos Administrativo
Subsección: null
Consejero ponente: Alfonso Vargas Rincón
Norma demandada: Decreto 783 de 2000
Demandante: SIMON BUITRAGO GALINDO
Demandado: GOBIERNO NACIONAL
SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD - El estado es el encargado de asegurar y garantizar la prestación del servicio / RECURSOS DE LA SEGURIDAD SOCIAL - Son de destinación especifica / PRINCIPIO DE AUTOCONTROL EN LAS E.P.S. - Objetivos / ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD - Niega nulidad de norma sobre apropiación irregular de recursos en los procesos de compensación / DERECHO AL DEBIDO PROCESO - No vulneración / DERECHO DE DEFENSA - No vulneración / DERECHOS ADQUIRIDOS - En una situación ilegal no puede generarse una de derecho; doble compensación / FOSYGA - Norma sobre apropiación irregular de recursos por parte de la E.P.S. en los procesos de compensación
La Constitución Política preceptúa que el servicio de seguridad social en salud estará organizado, dirigido y coordinado por el Estado, pues es él quien deberá asegurar y garantizar la prestación del servicio bajo los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad (art. 49). A partir de esa preceptiva, el Estado asume un papel muy importante. Se le confiere la facultad de intervenir o de ejercer control y vigilancia, conforme a las disposiciones legales y reglamentarias que gobiernan la materia, sobre la gestión de entidades públicas o privadas responsables en el manejo y ejecución de procesos en salud. Ahora, los recursos de la seguridad social, en los términos del inciso 5º del artículo 48 Constitucional, son de destinación específica, pues no pueden ser empleados o utilizados para fines distintos a los previstos para este cometido de naturaleza social. De otra parte, a las Entidades Promotoras de Salud - EPS -, se les ha confiado la captación de aportes de los afiliados al Sistema de Seguridad Social en Salud, y por delegación del Fondo de Solidaridad y Garantía - FOSYGA -, les corresponde girar la diferencia entre los ingresos por cotización en salud y el valor de las unidades de pago por capitación, en virtud de la población que se encuentre afiliada (art. 177 Ley 100/93). Contrario a lo expresado en la demanda, lo que la norma procura es garantizar el debido proceso y el derecho de defensa de las EPS, al demandar de ellas sumo cuidado y diligencia al afiliar usuarios al servicio de salud y, de esa manera, impedir que se pague más de una vez por afiliado, con lo cual no sólo se quiere preservar la autofinanciación con las cotizaciones de los aportes al régimen sino que las administradoras puedan financiar la prestación del servicio, sin poner en riesgo el sistema de seguridad social. Indudablemente, la norma acusada estableció un procedimiento administrativo para devolver los recursos que pertenecen al Sistema de Seguridad Social en Salud, en donde incluyó una fase inicial de autocontrol que le permite a la entidad examinar sus propias actuaciones, pero no advierte la Sala que con el establecimiento de dicha disposición se hubiese excluido la posibilidad de participar del proceso de comprobación de información y consulta, para de esta manera determinar si el virtual usuario tendría o no derecho a afiliación y como consecuencia a que las EPS accedan al reconocimiento de la UPC. En cuanto a derechos adquiridos, simplemente dirá la Sala que de una situación ilegal no puede generarse una de derecho, como es el caso de la doble compensación a pesar de existir una irregularidad. Ahora, la norma acusada se relaciona directamente con la EPS y con la información que reposa en su base de datos, más no con sus afiliados, y en caso de tener que retirar alguno de sus usuarios del régimen es porque, sencilla y llanamente, no tenía derecho a mantenerse en él, obviamente previa comprobación de su particular situación. Por lo anterior, no encuentra la Sala fundamento válido para declarar la nulidad de la disposición acusada, por violación del debido proceso.
NOTA DE RELATORIA: Esta providencia fue proferida por de Sala Plena de esta Sección.
CONSEJO DE ESTADO
SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO
SECCION SEGUNDA-SUBSECCION “A”
Consejero ponente: ALFONSO VARGAS RINCON
Bogotá D.C.,once (11) de octubre de dos mil siete (2007)
No. de Referencia: 11001-03-25-000-2002-00082-01(0887-02)
Actor: SIMON BUITRAGO GALINDO
Demandado: GOBIERNO NACIONAL
ANTECEDENTESSimón Buitrago Galindo, en ejercicio de la acción de nulidad consagrada en el artículo 84 del C.C.A., solicitó a esta Corporación que se declarara la nulidad del artículo 17 del Decreto Reglamentario No.783 del 3 de mayo de 2000 “por el cual se modifican los decretos 1486 de 1994, 1922 de 1994, 723 de 1997 y 046 y 047 de 2000 y se dictan otras disposiciones”.
Invocó como normas violadas los artículos 29, 31, 48, 49 y 58 de la C.P.En su concepto, la disposición acusada violó el debido proceso al establecer sanciones que deben ser “auto impuestas” a las EPS cuando se presenten irregularidades en las afiliaciones, sin dar curso a un proceso administrativo en donde tuvieren la oportunidad de ejercer el derecho de defensa, presentar pruebas y controvertir las que se presentaran en su contra, situaciones irregulares que en la mayoría de las veces dependen del hecho de un tercero, verbigracia cuando los usuarios se valen de maniobras engañosas, como el suministro de información falsa o incompleta, con el fin de obtener con múltiples afiliaciones una doble prestación económica, otorgamiento de medicamentos o prestaciones para quienes no tiene derecho a ello de acuerdo con la normatividad existente al respecto.
Estas irregularidades - dijo - también pueden ser endilgadas a los empleadores que no informan novedades laborales - retiro y vinculación de trabajadores - incumpliendo así con sus deberes. El Estado también puede tener responsabilidad al no contar con sistemas de información que permitan el seguimiento de la “movilidad” de los usuarios dentro de las instituciones que conforman el sistema. Así mismo, al ser estas sanciones de carácter administrativo, se debe hacer efectivo el debido proceso permitiendo la intervención de las entidades y de los usuarios.
De otro lado, indicó que el correspondiente procedimiento que se debe seguir para la imposición de sanciones debe ser creado por una ley, pues la administración no está facultada para implantarlas con actos reglamentarios del ejecutivo, y de hacerlo se estaría en contravía del principio de legalidad, en tanto no existe norma anterior que establezca el procedimiento para imponer sanciones.
Por ultimo señaló: La norma cuya nulidad se solicita contraría el artículo 58 de la C.P., al permitir a las EPS revocar afiliaciones, como resultado de una decisión unilateral, al existir irregularidades en las compensaciones de los usuarios, violando de esta forma los derechos adquiridos, pues se presume que para su reconocimiento fueron cumplidos los requisitos.
CONTESTACIÓN DE LA DEMANDAEl Ministerio de Hacienda y Crédito Público hizo alusión al manejo de las compensaciones de las EPS y de las consecuencias y procedimientos que tienen lugar cuando se presentan afiliaciones múltiples de usuarios.
Señaló que el gobierno cuenta con facultades para ejercer control y vigilancia de los recursos destinados a la seguridad social, por lo que puede reglamentar los procedimientos para la devolución de recursos captados de forma irregular. En su sentir, no se violó el debido proceso de los usuarios, porque se parte del principio de la buena fe, el cual exige honestidad en las relaciones entre particulares y autoridades públicas, además se les concede un plazo para que hagan la devolución de las compensaciones que recibieron indebidamente, procedimiento que se halla regulado por el decreto 783 de 2000.
Respecto a la violación de derechos adquiridos expresó que no hay lugar a tal declaración, puesto que la desafiliación del usuario que recibió compensaciones de forma irregular es una medida que no tiene que ver con la persona como afiliada sino con la EPS y sus bases de datos.
El Ministerio de la Protección Social se refirió al Sistema de Seguridad Social, particularmente en relación con los duplicados dentro del proceso de compensación, para señalar que la norma acusada garantiza que las irregularidades se subsanen, como deber de las EPS, en cumplimiento de normas que no requieren procedimientos adicionales. La devolución de recursos no desconoce el debido proceso sino que busca protegerlos.
ALEGATOSIntervino el apoderado del Ministerio de Hacienda y Crédito Público. Sostuvo que, contrario a los argumentos del actor, la “norma acusada es benigna” porque busca proteger los recursos destinados al Sistema General de Seguridad Social en Salud y da la oportunidad a la EPS de corregir las irregularidades de las múltiples afiliaciones de forma autónoma; además las apropiaciones recibidas con origen en esta clase de afiliaciones no constituyen derechos adquiridos para las entidades ni para los usuarios.Por su parte, el actor se remite a lo expuesto en la demanda. Agregó que la devolución de recursos implica la cancelación de la afiliación, pues con el primero la EPS está admitiendo que el afiliado no es suyo y que no está obligado a prestarle el servicio de POS; que la irregularidad no siempre corresponde a una multiafiliación y el hecho de ordenar la desafiliación excluye a la persona del sistema, lo que puede obedecer a un caso de homonimia y que en realidad no exista una apropiación indebida, y aún así debe realizarse la devolución.
ALEGATO DEL MINISTERIO PÚBLICOLa Procuradora Segunda Delegada ante esta Corporación estimó que las súplicas no están llamadas a prosperar. En su concepto, la norma acusada impone sanciones por el recibo irregular de recursos, con fundamento en el artículo 182 de la Ley 100 de 1993.
CONSIDERACIONES
Se contrae a establecer la legalidad del artículo 17 del Decreto Reglamentario No.783 del mayo 3 de 2000 “por el cual se modifican los decretos 1486 de 1994, 1922 de 1994, 723 de 1997 y 046 y 047 de 2000 y se dictan otras disposiciones”.
El texto de la norma acusada es del siguiente tenor:
“Artículo 17. El artículo 26 del Decreto 047 de 2000, quedará así:
Artículo 26. Duplicados en el proceso de compensación. Cuando se presenten casos en los cuales la Entidad Promotora de Salud hubiera compensado más de una vez sobre el mismo usuario en el mismo periodo, sin mediar el correspondiente derecho, o en cualquier otra circunstancia que derive en una apropiación irregular de recursos, por compensar un usuario sin estar habilitada, obligará a la Entidad Promotora de Salud a efectuar la corrección correspondiente dentro de los cuarenta y cinco (45) días siguientes a que se determine la irregularidad, sin perjuicio de que a título de retribución por cada mes indebidamente retenido, las entidades deben girar a la subcuenta de compensación del Fosyga un valor equivalente al interés de mora vigente a la fecha de su devolución que se tenga establecida para las obligaciones tributarias, y se liquidará desde la fecha en que se hubiera incurrido en la irregularidad hasta la devolución efectiva de los recursos. Cuando una Entidad Promotora de Salud determine con pleno conocimiento una situación de compensación irregular frente a personas que carecían de derecho o de duplicados, tanto en el régimen contributivo como en el subsidiado, y no adelanten la devolución de recursos dentro de los cuarenta y cinco (45) días siguientes, se procederá a la suspensión de la capacidad de afiliación por un término de sesenta (60) días, sin perjuicio de que la Superintendencia haga efectiva la medida en caso de que los administradores se abstengan de aplicarla automáticamente. Esta disposición será aplicable frente a los usuarios compensados irregularmente por la Entidad a la fecha de expedición del presente decreto una vez sea detectada la irregularidad. Los funcionarios que oculten esta información, serán solidariamente responsables por los valores indebidamente compensados, sin perjuicio de las sanciones a que haya lugar por parte de la Superintendencia Nacional de Salud.”.
Alegó: (i) violación del debido proceso (a) por ausencia de procedimiento que permitiera ejercer el derecho de defensa y (b) porque al efectuarse la correspondiente corrección, sin la intervención del afiliado, se desconoció el deber de toda persona de procurar el cuidado integral de su salud y la de su comunidad; y (ii) violación de derechos adquiridos.
En sentir de la actora, el hecho de suspender la capacidad de afiliación por 60 días de las EPS, establecer responsabilidad solidaria de funcionarios que oculten información sobre irregularidades, cancelar la afiliación cuando exista una apropiación irregular de recursos, todo sin perjuicio de las sanciones a que hubiere lugar por parte de la Superintendencia Nacional de Salud, atenta contra el derecho de defensa y la presunción de inocencia.
La Constitución Política preceptúa que el servicio de seguridad social en salud estará organizado, dirigido y coordinado por el Estado, pues es él quien deberá asegurar y garantizar la prestación del servicio bajo los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad (art. 49).
A partir de esa preceptiva, el Estado asume un papel muy importante. Se le confiere la facultad de intervenir o de ejercer control y vigilancia, conforme a las disposiciones legales y reglamentarias que gobiernan la materia, sobre la gestión de entidades públicas o privadas responsables en el manejo y ejecución de procesos en salud.
Ahora, los recursos de la seguridad social, en los términos del inciso 5º del artículo 48 Constitucional, son de destinación específica, pues no pueden ser empleados o utilizados para fines distintos a los previstos para este cometido de naturaleza social.
Al crearse el Sistema de Seguridad Social, con la expedición de la Ley 100 de 1993, se desarrollaron las citadas normas constitucionales, a fin de garantizar los derechos irrenunciables de la persona y de la comunidad, lo que les permitiría obtener una calidad de vida acorde con su dignidad humana (art. 1º).
En el artículo 154 de la citada Ley 100 se dispuso:
“Intervención del Estado. El Estado intervendrá en el servicio público de Seguridad Social en Salud, conforme a las reglas de competencia de que trata esta Ley, en el marco de lo dispuesto en los artículos 48, 49, 334 y 365 a 370 de la Constitución Política. Dicha intervención buscará principalmente el logro de los siguientes fines:
a) Garantizar la observancia de los principios consagrados en la Constitución y en los artículos 2 y 153 de esta Ley;
b) Asegurar el carácter obligatorio de la Seguridad Social en Salud y su naturaleza de derecho social para todos los habitantes de Colombia;
c) Desarrollar las responsabilidades de dirección, coordinación, vigilancia y control de la Seguridad Social en Salud y de la reglamentación de la prestación de los servicios de salud;
d) Lograr la ampliación progresiva de la cobertura de la Seguridad Social en Salud permitiendo progresivamente el acceso a los servicios de educación, información y fomento de la salud y a los de protección y recuperación de la salud a los habitantes del país;
e) Establecer la atención básica en salud que se ofrecerá en forma gratuita y obligatoria, en los términos que señale la Ley;
f) Organizar los servicios de salud en forma descentralizada, por niveles de atención y con participación de la comunidad;
g) Evitar que los recursos destinados a la Seguridad Social en Salud se destinen a fines diferentes;
h) Garantizar la asignación prioritaria del gasto público para el servicio público de Seguridad Social en Salud, como parte fundamental del gasto público social.
PARAGRAFO. Todas las competencias atribuidas por la presente Ley al Presidente de la República y al Gobierno Nacional, se entenderán asignadas en desarrollo del mandato de intervención estatal de que trata este artículo.” (Se resalta).
Conforme a la disposición legal, es claro que al Gobierno Nacional se le ha encomendado la facultad de establecer o de reglamentar procedimientos para la prestación del servicio de salud, con sujeción a los principios que informan este cometido y, por esa misma vía, impedir que los recursos destinados a la seguridad social en salud sean destinados a fines diferentes.
De otra parte, a las Entidades Promotoras de Salud - EPS -, se les ha confiado la captación de aportes de los afiliados al Sistema de Seguridad Social en Salud, y por delegación del Fondo de Solidaridad y Garantía - FOSYGA -, les corresponde girar la diferencia entre los ingresos por cotización en salud y el valor de las unidades de pago por capitación, en virtud de la población que se encuentre afiliada (art. 177 Ley 100/93).
Las cotizaciones que recaudan las EPS pertenecen al Sistema General de Seguridad Social en Salud, el cual - el sistema - reconocerá a cada EPS un valor per cápita - Unidad de Pago por Capitación UPC - la cual es definida por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Por consiguiente, como lo ordena la Ley 100 de 1993, tales recursos serán manejados en cuentas independientes del resto de rentas y bienes de la entidad promotora de salud (art. 182).
A las Unidades de Pago por Capitación - UPC - acceden las EPS a través del proceso de compensación, para lo cual deben presentar la declaración de giro y compensación, certificada por su representante legal, sobre el monto del recaudo por cotización y el valor de la UPC que les pertenece, en razón de la población afiliada (art. 4º del Dcto. 1013/98[1]).
En tal caso, las EPS asumieron un serio compromiso por el recaudo, administración y manejo de los recursos públicos reservados a la seguridad social en salud, constituyéndose así en una clara obligación suya a efectos de vigilar que las UPC se correspondan con las de sus afiliados.
De la misma forma, el Estado al permitir que los particulares intervengan en la prestación del servicio público de salud, les confiere ciertos derechos pero igualmente les impone algunas obligaciones, dentro de estas últimas se encuentra la de realizar un cruce de información y reporte de resultados a la Superintendencia Nacional de Salud, incluyendo cualquier acontecimiento que pueda sugerir una múltiple afiliación, de tal suerte que puedan tomarse los correctivos necesarios.
En otras palabras, sin perjuicio del control y vigilancia del Estado, a las EPS se les ha permitido que ejerzan un autocontrol sobre su propia actividad, para lo cual se incorpora el valor ético de la confianza o presunción de buena fe (art. 83 C.P.), como en los procesos de doble compensación, a fin de cumplir con el principio de eficiencia en la utilización de los recursos fiscales que tienen como finalidad asegurar el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud.
Con la consagración de estas normas, junto con la acusada (art. 17 Dcto 783/00), se pretende - insiste la Sala - velar por el adecuado manejo de los recursos del Sistema de Seguridad Social en Salud, haciendo que tales entidades procedan a devolver los recursos captados por situaciones manifiestamente irregulares.
En ese sentido, las medidas que deben adoptar las EPS al percatarse de la doble compensación, por las razones que anuncia la norma, son las necesarias para no perjudicar al Sistema General en la captación de recursos que tienen el carácter de públicos.
En ejercicio del principio de autocontrol, y con la expedición del acto impugnado, se pretendió:
Contrario a lo expresado en la demanda, lo que la norma procura es garantizar el debido proceso y el derecho de defensa de las EPS, al demandar de ellas sumo cuidado y diligencia al afiliar usuarios al servicio de salud y, de esa manera, impedir que se pague más de una vez por afiliado, con lo cual no sólo se quiere preservar la autofinanciación con las cotizaciones de los aportes al régimen sino que las administradoras puedan financiar la prestación del servicio, sin poner en riesgo el sistema de seguridad social.
Indudablemente, la norma acusada estableció un procedimiento administrativo para devolver los recursos que pertenecen al Sistema de Seguridad Social en Salud, en donde incluyó una fase inicial de autocontrol que le permite a la entidad examinar sus propias actuaciones, pero no advierte la Sala que con el establecimiento de dicha disposición se hubiese excluido la posibilidad de participar del proceso de comprobación de información y consulta, para de esta manera determinar si el virtual usuario tendría o no derecho a afiliación y como consecuencia a que las EPS accedan al reconocimiento de la UPC.
En cuanto a derechos adquiridos, simplemente dirá la Sala que de una situación ilegal no puede generarse una de derecho, como es el caso de la doble compensación a pesar de existir una irregularidad. Ahora, la norma acusada se relaciona directamente con la EPS y con la información que reposa en su base de datos, más no con sus afiliados, y en caso de tener que retirar alguno de sus usuarios del régimen es porque, sencilla y llanamente, no tenía derecho a mantenerse en él, obviamente previa comprobación de su particular situación.
Por lo anterior, no encuentra la Sala fundamento válido para declarar la nulidad de la disposición acusada, por violación del debido proceso.
En consecuencia, el Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Segunda, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley,
FALLA
Niéganse las pretensiones de la demanda.
Cópiese, notifíquese, comuníquese y en firme esta providencia archívese el expediente.
La anterior providencia fue estudiada y aprobada por la Sala en sesión de la fecha.
GUSTAVO GOMEZ ARANGUREN JESUS MARIA LEMOS BUSTAMANTE
ALEJANDRO ORDOÑEZ MALDONADO BERTHA LUCIA RAMIREZ DE PAEZJAIME MORENO GARCIA ALFONSO VARGAS RINCON
[1] Derogado por el Decreto 1755 de 2002.